Hier finden Sie alle Antworten zu den Themen “Fallpauschalen”, “Abrechnungssystem G-DRG” und “Finanzierung von Krankenhäusern in Deutschland”.
Kalkuliert werden diese Fallpauschalen, indem die Bandbreite an Verweildauern bei der entsprechenden Erkrankung in verschiedenen Krankenhäusern ermittelt wird. Zur Kostenerstattung wird dann die mittlere Verweildauer aus dieser Bandbreite herangezogen.
Jedoch wurde in einzelnen Fällen bestimmter medizinischer Leistungskomplexe, wie z.B. Blinddarm-operationen, aufgrund von Diagnose und Leistung, also nach Fallpauschalen, abgerechnet. Zusätzlich gab es auch noch Sonderentgelte. Diese wurden bei aufwendigen Operationen oder bei Leistungen, die nur aufgrund einer anderen Hauptdiagnose von der Fallpauschale abwichen, gezahlt.
In diesem Zusammenhang vereinbaren sie gemäß § 9 des Krankenhausentgeltgesetzes (KHEntgG) einen Fallpauschalenkatalog, einen Katalog ergänzender Zusatzentgelte sowie die Abrechnungsbestimmungen für diese Entgelte.
Laut aktuellem Handbuch zur Kalkulation von Fallkosten Version 3.0 vom 10. Juli 2007 folgt die Kostenzurechnung auf den Kostenträger „Behandlungsfall“einem Vollkostenansatz auf Istkostenbasis. Dazu liefert eine Auswahl von deutschen Krankenhäusern (wie z. B. die Universitätsklinik Tübingen) die Daten ihrer Behandlungsfälle, Leistungen und der fallbezogenen Behandlungskosten.
Für die Kalkulation dieser Behandlungskosten liefert das Kalkulationshandbuch des InEK (s. u.) genaue Vorgaben, nach denen sich die Kalkulationskrankenhäuser richten müssen. Auf Grundlage dieser Daten werden die DRG-Fallpauschalen jährlich neu angepasst.
„Kleingedrucktes“ – Stichwort Fallpauschalen-Kalkulation:
Der Basisfallwert stellt den „Preis“ dar, den ein „Basisfall“, also ein kostentechnisch durchschnittlicher Fall, eine Klinik kostet. Um zu ermitteln, wie viel eine Krankenkasse einer Klinik für die Behandlung eines Patienten zahlen muss, wird der Basisfallwert mit der Bewertungsrelation (auch Kostenrelativgewicht oder Schweregrad) multipliziert. Diese Bewertungsrelation gibt an, ob der tatsächliche Fall kostenaufwändiger (> 1,0) oder weniger aufwändig (< 1,0) als eine durchschnittliche Leistung war.
Mit der Einführung des Fallpauschalensystems wurde jährlich für jedes Krankenhaus ein krankenhaus-individueller Basisfallwert zwischen dem Krankenhaus und den Kassen verhandelt.
Zwischen 2005 und 2009 wurde dieser individuelle Basisfallwert an einen landesweit einheitlichen Basisfallwert, den Landesbasisfallwert angeglichen.
Zwischen 2010 und 2014 wird zur schrittweisen Angleichung der unterschiedlichen Basisfallwerte der Länder ein einheitlicher Basisfallwertkorridor in Höhe von +2,5 Prozent bis –1,25 Prozent um den einheitlichen Bundesbasisfallwert eingeführt.
Voraussetzung für die Eingruppierung eines Patienten in eine Fallpauschale ist die Verschlüsselung seiner Haupt- und evtl. Nebendiagnose sowie der an ihm durchgeführten Leistungen.
Die Fallpauschal-Ermittlung erfolgt über spezielle Algorithmen, in denen diese Diagnosen und Leistungen, sowie Alter, Geschlecht, Gewicht bei Neugeborenen, Zahl der Stunden maschineller Beatmung, Verweildauer und Entlassungsart (verlegt, verstorben, normal,…) integriert werden. Daraus ergibt sich das Relativ-gewicht, das zur Preisermittlung mit dem Basisfallwert multipliziert wird.
„Kleingedrucktes“ – Stichwort Fallpauschal-Abrechnung:
Als Hauptdiagnose wird die Diagnose angegeben, die hauptsächlich für die Veranlassung des stationären Krankenhausaufenthaltes der Patientin/des Patienten verantwortlich ist.
Als relevante Nebendiagnose gelten Krankheiten oder Beschwerden, die entweder gleichzeitig mit der Hauptdiagnose bestehen oder sich während des Krankenhausaufenthalts entwickeln. Voraussetzung hierfür ist eine diagnostische oder therapeutische Maßnahme oder ein erhöhter Pflege- und/oder Überwachungsaufwand.
Auch bei noch so großer Differenzierung in immer mehr unterschiedliche Fallpauschalen kann ein pauschalierendes System nie allen Einzelfällen gerecht werden. Aufwändige Therapien, Einsätze extrem kostenintensiver alternativloser Medikamente können nicht mit Fallpauschalen gedeckt werden. Für diese „Kostenausreißer“ wurden 2004 die Zusatzentgelte eingeführt.
Die Voraussetzungen, um Zusatzentgelte zu vereinbaren und damit vergüten zu können, sind in § 17b Abs. 1 KHG geregelt: „Soweit dies zur Ergänzung der Fallpauschale in eng begrenzten Ausnahmefällen erforderlich ist, können die Vertragsparteien nach Absatz 2 Satz 1 Zusatzentgelte für Leistungen, Leistungskomplexe oder Arzneimittel vereinbaren, … Sie vereinbaren auch die Höhe der Entgelte; diese kann nach Regionen differenziert festgelegt werden.“
„Kleingedrucktes“ – Stichwort Zusatzentgelt:
Das InEK ist das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus. Es wurde 2001 zur Einführung, Weiterentwicklung und Pflege des G-DRG-Systems gegründet.
Seine Selbstverwaltungspartner sind die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG), der Spitzenverband der gesetzlichen Krankenkassen (GKV) und der Verband der privaten Krankenkassen (PKV).
Die Richtlinien für die Arbeit des InEK werden vorgegeben im § 17b Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG), sowie in § 9 Krankenhausentgeltgesetz KHEntgG.
Finanziert wird das InEK über den DRG-Systemzuschlag, der pro Behandlungsfall von allen Krankenhäusern abgeführt wird. 1/3 des DRG-Systemzuschlags dient der direkten Finanzierung des InEK, 2/3 des DRG-Systemzuschlags gehen an die Kalkulationskrankenhäuser.
Eine allgemeingültige Definition von Extremkostenfällen liegt in Deutschland nicht vor. Zur Auswahl von Fallbeispielen der Uni-Kinderklinik in Tübingen für diese Kampagne wurde als Definition gewählt: Unabhängig von den absoluten Zahlen lagen die Kosten für die Behandlung mindesten 50% über den InEK-Standardkosten.
Hätte die Uni-Kinderklinik als Definition alle Fälle herangezogen, deren Kosten zwar vielleicht zu mehr als 50 % von den Kassen erstattet, deren ungedeckte Kosten aber immer noch im 4- bis 5-stelligen Bereich liegen, wäre die Zahl der Extremkostenfälle deutlich höher gewesen.
Beispiele für solche Fälle finden sich v. a. bei
„Kleingedrucktes“ – Stichwort Extremkostenfall
Das InEK unterscheidet nicht zwischen Kinder- und Erwachsenenmedizin. Jedoch spiegelt der höhere Pflegeaufwand bei Kindern sich auch bei den Angaben der Kalkulationskrankenhäuser wieder. Auf diese Weise werden die Fallpauschalen den Unterschieden zwischen Kinder- und Erwachsenenversorgung gerecht.
Ein großes Problem besteht jedoch in Bezug auf den präoperativen Aufnahmetag. Aufgrund des Fallpauschalensystems besteht für jede Behandlung eine festgelegte Grenzverweildauer. Sobald diese überschritten wird, muss die Klinik Abschläge der vergüteten Leistungen in Kauf nehmen. Die Grenzverweildauern werden vom InEK jedoch derart festgelegt, dass davon ausgegangen wird, dass ein präoperativer Aufnahmetag nicht notwendig sei. Mehrere Stunden nüchtern sein, Voruntersuchungen und Aufklärungsgespräche müssen daher vor der Operation, aber noch am selben Tag eingeplant werden. Dies ist v. a. für Kinder und besonders an Universitätskliniken, die aufgrund ihrer Spezialisierungen auch Kinder ohne Wohnortnähe behandeln, kaum zumutbar und führt daher unausweichlich zu entweder großen Kosteneinbußen oder langwierigen Verhandlungen mit dem Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK).
Seit 1972 herrscht in Deutschland ein System der „Dualen Finanzierung“. Das bedeutet, dass die Finanzierung von Krankenhäusern auf zwei Säulen ruht: Die Säule der Investitionen und die Säule der laufenden Betriebskosten.
Die Finanzierung der Investitionskosten ist Ländersache. Dabei sind Investitionskosten sowohl die Kosten für bauliche Maßnahmen, für die Anschaffung von Wirtschaftsgütern und für die Wiederbeschaffung von Anlagegütern. Es zählen keine Verbrauchsgüter dazu. Der Bund liefert die gesetzlichen Grundlagen für die Finanzierung der Betriebskosten, also Kosten für medizinische Leistungen, Unterkunft und Verpflegung, die auch Investitionskosten enthalten können, und er erteilt Zuschläge für die Finanzierung von Ausbildung. Die Finanzierung der Betriebskosten wird durch die Selbstverwaltungspartner, den Spitzenverband Bund der Krankenkassen, den Verband der privaten Krankenversicherung und die Deutschen Krankenhausgesellschaft, vereinbart und von den Krankenkassen getragen.