Was ist eigentlich die Fallpauschale?

Kalkuliert werden diese Fallpauschalen, indem die Bandbreite an Verweildauern bei der entsprechenden Erkrankung in verschiedenen Krankenhäusern ermittelt wird. Zur Kostenerstattung wird dann die mittlere Verweildauer aus dieser Bandbreite herangezogen.

Jedoch wurde in einzelnen Fällen bestimmter medizinischer Leistungskomplexe, wie z.B. Blinddarm-operationen, aufgrund von Diagnose und Leistung, also nach Fallpauschalen, abgerechnet. Zusätzlich gab es auch noch Sonderentgelte. Diese wurden bei aufwendigen Operationen oder bei Leistungen, die nur aufgrund einer anderen Hauptdiagnose von der Fallpauschale abwichen, gezahlt.

In diesem Zusammenhang vereinbaren sie gemäß § 9 des Krankenhausentgeltgesetzes (KHEntgG) einen Fallpauschalenkatalog, einen Katalog ergänzender Zusatzentgelte sowie die Abrechnungsbestimmungen für diese Entgelte.

Laut aktuellem Handbuch zur Kalkulation von Fallkosten Version 3.0 vom 10. Juli 2007 folgt die Kostenzurechnung auf den Kostenträger „Behandlungsfall“einem Vollkostenansatz auf Istkostenbasis. Dazu liefert eine Auswahl von deutschen Krankenhäusern (wie z. B. die Universitätsklinik Tübingen) die Daten ihrer Behandlungsfälle, Leistungen und der fallbezogenen Behandlungskosten.

Für die Kalkulation dieser Behandlungskosten liefert das Kalkulationshandbuch des InEK (s. u.) genaue Vorgaben, nach denen sich die Kalkulationskrankenhäuser richten müssen. Auf Grundlage dieser Daten werden die DRG-Fallpauschalen jährlich neu angepasst.

 „Kleingedrucktes“ – Stichwort Fallpauschalen-Kalkulation:

• Als DRG-relevant werden nur Fälle ins Fallpauschalensystem übernommen, die mehr als 30 mal gemeldet werden. Behandlungsfälle, die seltener im Jahr vorkommen, sind statistisch nicht relevant und werden daher auch nicht ins Fallpauschalensystem übernommen. Gerade zu solchen seltenen Fällen gehören allerdings die sogenannten „Extremkostenfälle“ (s. u.), die damit aus dem Fallpauschalensystem herausfallen und nicht vergütet werden.

Der Basisfallwert stellt den „Preis“ dar, den ein „Basisfall“, also ein kostentechnisch durchschnittlicher Fall, eine Klinik kostet. Um zu ermitteln, wie viel eine Krankenkasse einer Klinik für die Behandlung eines Patienten zahlen muss, wird der Basisfallwert mit der Bewertungsrelation (auch Kostenrelativgewicht oder Schweregrad) multipliziert. Diese Bewertungsrelation gibt an, ob der tatsächliche Fall kostenaufwändiger (> 1,0) oder weniger aufwändig (< 1,0) als eine durchschnittliche Leistung war.

Mit der Einführung des Fallpauschalensystems wurde jährlich für jedes Krankenhaus ein krankenhaus-individueller Basisfallwert zwischen dem Krankenhaus und den Kassen verhandelt.

Zwischen 2005 und 2009 wurde dieser individuelle Basisfallwert an einen landesweit einheitlichen Basisfallwert, den Landesbasisfallwert angeglichen.
Zwischen 2010 und 2014 wird zur schrittweisen Angleichung der unterschiedlichen Basisfallwerte der Länder ein einheitlicher Basisfallwertkorridor in Höhe von +2,5 Prozent bis –1,25 Prozent um den einheitlichen Bundesbasisfallwert eingeführt.

Voraussetzung für die Eingruppierung eines Patienten in eine Fallpauschale ist die Verschlüsselung seiner Haupt- und evtl. Nebendiagnose sowie der an ihm durchgeführten Leistungen.

Die Fallpauschal-Ermittlung erfolgt über spezielle Algorithmen, in denen diese Diagnosen und Leistungen, sowie Alter, Geschlecht, Gewicht bei Neugeborenen, Zahl der Stunden maschineller Beatmung, Verweildauer und Entlassungsart (verlegt, verstorben, normal,…) integriert werden. Daraus ergibt sich das Relativ-gewicht, das zur Preisermittlung mit dem Basisfallwert multipliziert wird.

„Kleingedrucktes“ – Stichwort Fallpauschal-Abrechnung:

• Die gleiche Behandlung an einem Patienten kann nur nach einer Frist von 30 Tagen als erneute Fallpauschale abgerechnet werden. Bekommt beispielsweise ein Patient eine Knochenmarkstransplantation, stößt diese ab und braucht daher dringend eine erneute Transplantation, so kann diese zweite Transplantation nicht abgerechnet werden, da sie meist vor Verstreichen der 30-tägigen Frist erfolgen muss. Das Krankenhaus bekommt somit nur eine von zwei teuren Transplantationen von den Krankenkassen erstattet.

• Bei der Fallpauschal-Abrechnung herrscht großes Misstrauen der Krankenkassen gegenüber den Kliniken. Es ist bekannt, dass das Fallpauschalensystem Anreize bietet, aufgrund besserer Vergütungen beispielsweise bestimmte Behandlungen durchzuführen, wo es günstigere Alternativen gäbe oder Behandlungszeiten über die medizinische Indikation hinaus zu verlängern. Dies wird bei der Prüfung durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) den Kliniken oft unterstellt. Der Verwaltungsaufwand ist enorm, und die Kliniken erhalten während des oft extrem langen Zeitraums der Prüfung keinerlei Vergütung für ihre erbrachten Leistungen.

Als Hauptdiagnose wird die Diagnose angegeben, die hauptsächlich für die Veranlassung des stationären Krankenhausaufenthaltes der Patientin/des Patienten verantwortlich ist.

Als relevante Nebendiagnose gelten Krankheiten oder Beschwerden, die entweder gleichzeitig mit der Hauptdiagnose bestehen oder sich während des Krankenhausaufenthalts entwickeln. Voraussetzung hierfür ist eine diagnostische oder therapeutische Maßnahme oder ein erhöhter Pflege- und/oder Überwachungsaufwand.

Auch bei noch so großer Differenzierung in immer mehr unterschiedliche Fallpauschalen kann ein pauschalierendes System nie allen Einzelfällen gerecht werden. Aufwändige Therapien, Einsätze extrem kostenintensiver alternativloser Medikamente können nicht mit Fallpauschalen gedeckt werden. Für diese „Kostenausreißer“ wurden 2004 die Zusatzentgelte eingeführt.
Die Voraussetzungen, um Zusatzentgelte zu vereinbaren und damit vergüten zu können, sind in § 17b Abs. 1 KHG geregelt: „Soweit dies zur Ergänzung der Fallpauschale in eng begrenzten Ausnahmefällen erforderlich ist, können die Vertragsparteien nach Absatz 2 Satz 1 Zusatzentgelte für Leistungen, Leistungskomplexe oder Arzneimittel vereinbaren, … Sie vereinbaren auch die Höhe der Entgelte; diese kann nach Regionen differenziert festgelegt werden.“

„Kleingedrucktes“ – Stichwort Zusatzentgelt:

• Die Höhe des Zusatzentgeltes bei Medikamenten ist von der insgesamt verabreichten Menge während des gesamten Klinikaufenthaltes abhängig. Verträgt ein Patient beispielsweise solch ein Medikament nicht und gibt es vor Ablauf des Verfallsdatums keine weitere Anwendungsmöglichkeit, bleibt die Klinik auf den Kosten des Medikaments sitzen.

• Die Leistungsmengenplanung zur Planung und Verhandlung der Zusatzentgelte für das laufende Jahr basiert auf den Ist-Daten des Vorjahres, d.h. einer Zusammenstellung, wie viele Patienten in welcher Menge zusatzentgeltfähige Leistungen erhalten haben. Wird die mit den Kostenträgern vereinbarte Leistungsmenge an Zusatzentgelten nicht erreicht, erfolgt kein Erlösausgleich, d. h., das Krankenhaus verliert den entsprechenden Anteil des Budgets ersatzlos. Sofern die mit den Kostenträgern vereinbarte Leistungsmenge an Zusatzentgelten überschritten wird, werden die Leistungen im laufenden Jahr zunächst in voller Höhe vergütet. Am Ende des Jahres erfolgt dann ein Mehrerlösausgleich, d. h., das Krankenhaus muss 25 % der entsprechenden Erlöse zurückzahlen. Dies können erhebliche Summen sein, da es sich bei den Zusatzentgelten ja gerade um kostenintensive Leistungen handelt.

Das InEK ist das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus. Es wurde 2001 zur Einführung, Weiterentwicklung und Pflege des G-DRG-Systems gegründet.

Seine Selbstverwaltungspartner sind die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG), der Spitzenverband der gesetzlichen Krankenkassen (GKV) und der Verband der privaten Krankenkassen (PKV).
Die Richtlinien für die Arbeit des InEK werden vorgegeben im § 17b Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG), sowie in § 9 Krankenhausentgeltgesetz KHEntgG.

Finanziert wird das InEK über den DRG-Systemzuschlag, der pro Behandlungsfall von allen Krankenhäusern abgeführt wird. 1/3 des DRG-Systemzuschlags dient der direkten Finanzierung des InEK, 2/3 des DRG-Systemzuschlags gehen an die Kalkulationskrankenhäuser.

Eine allgemeingültige Definition von Extremkostenfällen liegt in Deutschland nicht vor. Zur Auswahl von Fallbeispielen der Uni-Kinderklinik in Tübingen für diese Kampagne wurde als Definition gewählt: Unabhängig von den absoluten Zahlen lagen die Kosten für die Behandlung mindesten 50% über den InEK-Standardkosten.

Hätte die Uni-Kinderklinik als Definition alle Fälle herangezogen, deren Kosten zwar vielleicht zu mehr als 50 % von den Kassen erstattet, deren ungedeckte Kosten aber immer noch im 4- bis 5-stelligen Bereich liegen, wäre die Zahl der Extremkostenfälle deutlich höher gewesen.

Beispiele für solche Fälle finden sich v. a. bei

• transplantierten Kindern
• Kindern mit Multiorganversagen nach Chemotherapie
• Kindern mit komplexen Krankheitsbildern in der Neuropädiatrie
• Säuglinge mit angeborenen Fehlbildungen

„Kleingedrucktes“ – Stichwort Extremkostenfall

• Am 14. Juni 2013 hat der Bundestag ein Gesetz verabschiedet, in dem nun endlich auf die Extremkostenfälle eingegangen wird. Danach wird bis zum 31.12.2013 das InEK beauftragt, Kriterien zur Ermittlung von Kostenausreißern festzulegen und zu prüfen, ob, in welchem Umfang und aus welchen Gründen Krankenhäuser von Kostenausreißern belastet werden. Für diese Prüfungen soll das InEK ein Regelwerk für die Kalkulationskrankenhäuser erstellen, um Kalkulations- und Dokumentationsfehler als Ursachen für die Kostenausreißer auszuschließen. Das InEK muss außerdem diese zusätzliche Kosten- und Leistungsdaten bei extremen Kostenausreißern erheben und bis 31.12.2014 seine Prüfergebnisse in Form eines ab dann jährlichen Extremkostenberichts veröffentlichen. Dieser Bericht enthält dann Analyseergebnisse zu Höhe und Ursachen der Extremkostenfälle, und Belastungsunterschieden zwischen den Krankenhäusern. Auf dieser Grundlage sollen ab 2015 dann sachgerechte Vergütungsregelungen für Kostenausreißer entwickelt werden.

• Laut § 17b (1) Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) gibt es die Möglichkeit, besondere Einrichtungen, deren Leistungen insbesondere aus medizinischen Gründen, wegen einer Häufung von schwerkranken Patienten oder aus Gründen der Versorgungsstruktur mit den Entgeltkatalogen noch nicht sachgerecht vergütet werden, zeitlich befristet aus dem Vergütungssystem heraus zu nehmen. Dazu müssen solche Fälle aber vermehrt auftreten. Extremkostenfälle zeichnen sich aber meist dadurch aus, dass sie eben nicht gehäuft auftreten, sondern seltene, spezielle Fälle darstellen.

• Aufgrund der Spezialisierungen finden sich besonders an den Universitätskliniken vermehrt Extremkostenfälle. Daneben gibt es weitere nicht-universitäre Kliniken der sogenannten Maximalversorgung. Außerdem ist es eine absolute Notwendigkeit, dass die Kliniken der Grund- und der Maximalversorgung zusammen arbeiten. Bettenmangel ist an vielen Kliniken ein großes Problem. Davon sind die Maximalversorgerhäuser nicht ausgenommen. Dies führt erschreckend häufig dazu, dass Kinder an ihren Heimatkliniken – auch den Unikliniken – abgewiesen werden und von den umliegenden Grundversorgerhäusern übernommen werden müssen. Allein die große Zurückhaltung bei der notwendigen Aufnahme komplex kranker Kinder an diesen Grundversorgerhäusern zeigt, wie groß die Angst vor Extremkostenfällen und wie hoch der Druck auf die Ärzte ist, solche Fälle abzulehnen.

Das InEK unterscheidet nicht zwischen Kinder- und Erwachsenenmedizin. Jedoch spiegelt der höhere Pflegeaufwand bei Kindern sich auch bei den Angaben der Kalkulationskrankenhäuser wieder. Auf diese Weise werden die Fallpauschalen den Unterschieden zwischen Kinder- und Erwachsenenversorgung gerecht.

Ein großes Problem besteht jedoch in Bezug auf den präoperativen Aufnahmetag. Aufgrund des Fallpauschalensystems besteht für jede Behandlung eine festgelegte Grenzverweildauer. Sobald diese überschritten wird, muss die Klinik Abschläge der vergüteten Leistungen in Kauf nehmen. Die Grenzverweildauern werden vom InEK jedoch derart festgelegt, dass davon ausgegangen wird, dass ein präoperativer Aufnahmetag nicht notwendig sei. Mehrere Stunden nüchtern sein, Voruntersuchungen und Aufklärungsgespräche müssen daher vor der Operation, aber noch am selben Tag eingeplant werden. Dies ist v. a. für Kinder und besonders an Universitätskliniken, die aufgrund ihrer Spezialisierungen auch Kinder ohne Wohnortnähe behandeln, kaum zumutbar und führt daher unausweichlich zu entweder großen Kosteneinbußen oder langwierigen Verhandlungen mit dem Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK).

Seit 1972 herrscht in Deutschland ein System der „Dualen Finanzierung“. Das bedeutet, dass die Finanzierung von Krankenhäusern auf zwei Säulen ruht: Die Säule der Investitionen und die Säule der laufenden Betriebskosten.

Die Finanzierung der Investitionskosten ist Ländersache. Dabei sind Investitionskosten sowohl die Kosten für bauliche Maßnahmen, für die Anschaffung von Wirtschaftsgütern und für die Wiederbeschaffung von Anlagegütern. Es zählen keine Verbrauchsgüter dazu. Der Bund liefert die gesetzlichen Grundlagen für die Finanzierung der Betriebskosten, also Kosten für medizinische Leistungen, Unterkunft und Verpflegung, die auch Investitionskosten enthalten können, und er erteilt Zuschläge für die Finanzierung von Ausbildung. Die Finanzierung der Betriebskosten wird durch die Selbstverwaltungspartner, den Spitzenverband Bund der Krankenkassen, den Verband der privaten Krankenversicherung und die Deutschen Krankenhausgesellschaft, vereinbart und von den Krankenkassen getragen.